1
מדוע טיפול משפחתי
משפחה היא המבנה החברתי האינטימי ביותר שבו שרוי כל אדם מיום היוולדו. מבנה זה משפיע על מצבם הנפשי של בני האדם, על דפוסי התנהגותם ועל תפקודיהם החברתיים. עם זאת, מאפייניו הייחודיים של מבנה חברתי זה תלויים בזמן, במקום ובזהות המשתתפים בו. ישראלי-ערבי מהנגב יראה בשתי נשותיו וילדיו משפחה, אחר יראה בו עצמו, באשתו, ובילדיו הביולוגיים משפחה (המבנה השכיח של זוג הטרוסקסואלי וילדיהם), שלישית תראה משפחה בה ובילדיה אשר נולדו בעזרת תורם (אימהות יחידניות מבחירה), והרביעי יכלול במשפחתו גם את חברי המשפחה המורחבת וגם אבות ואימהות קדמונים. ואכן, אנו עדים כיום לתמורות משמעותיות במבנה המשפחתי: הורות יחידנית, הורות חד-מינית, זוגיות ללא נישואין, נישואין ללא ילדים, אב טרנסג'נדר או זוגות א-בינאריים - מבנים אלה אינם נחשבים חריגים בחברות מערביות בנות-זמננו.1
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מגדירה משפחה בצורה רחבה הנותנת מקום לבחירות מגוונות, אם כי לא לכל המבנים המשפחתיים הקיימים בישראל, למשל משפחה פוליגמית (ריבוי בני זוג, כאשר המקרה הנפוץ הוא פוליגיניה: גבר אחד הנשוי באותה עת לכמה נשים, והנדיר הוא פוליאנדריה: אישה אחת הנשואה באותה עת לכמה גברים) או משפחה פוליאמורית (מערכת יחסי אהבה עם יותר מבן או בת זוג אחד או אחת). ההגדרה היא:
שני אנשים או יותר החולקים משק בית אחד וקשורים זה לזה כבני זוג נשואים או לא נשואים (כולל זוגות חד-מיניים) או כהורה וילד (כולל ילד מאומץ). סוגי המשפחה העיקריים הם: זוג בלבד, זוג עם ילדים (בקבוצות גיל שונות לפי גיל הילד הצעיר), או הורה יחיד (משפחה חד-הורית) עם ילדים. סוגי משפחות נוספות שהוגדרו הם: סב ו\או סבתא עם נכדים ללא הוריהם, או אחים בלבד הגרים יחד, ללא בני זוג וללא ילדים (הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2022).
טיפול משפחתי נועד לסייע לבני משפחה להתמודד עם בעיה שממנה הם סובלים תוך הדגשת הקשר בין בעיה זו ובין היחסים המשפחתיים בהם הם מצויים. לרוב מדובר באדם אחד הסובל במיוחד והמכונה "הפונה המזוהה" (The Identified Patient - IP), אך לעיתים יש במשפחה יותר מפונה מזוהה אחד. לא פעם הפונה המזוהה הוא ילד או מתבגר במשפחה, אך הוא יכול להיות גם בן משפחה בוגר.2 טיפול משפחתי עוסק ביחסים בין בני המשפחה - התנהגותיים, קוגניטיביים ורגשיים - ובאופן שבו בני המשפחה חווים אותם. דרך התבוננות בקשרי הגומלין החוזרים ונשנים בין חברי המשפחה, שיח משותף על קשרים אלו, משא ומתן על הדרך שבה הם רוצים לנהל אותם ושינוי בפועל של דפוסי קשר מזיקים - מצבו של בן המשפחה עשוי להשתפר והקושי עשוי להיפתר. ההנחה היא כי בעיות של בני המשפחה אינן קשורות רק לעולמם הפנימי, אלא גם למבנה היחסים במשפחה שאליה הם משתייכים. מטפלים משפחתיים מצטרפים למערכת המשפחתית - הגרעינית, המורחבת והקהילתית - ומתערבים בעיקר ביחסים בין חבריה ופחות בעולמו הפנימי של הפרט. החוויות האישיות של בני המשפחה - זיכרונות, רגשות, מחשבות ומצוקות - עולות במפגש המשפחתי ויש להן מקום, אך הן חלק מהשיח הגלוי במפגש המשפחתי, והן מקבלות התייחסות טיפולית בתוך ההקשר של היחסים בין חברי המשפחה. למשל, בן משפחה יכול לספר במפגש המשפחתי על מחשבות אובדניות. בשיח המשפחתי ננסה להבין לא רק מה הוא מרגיש וחושב - אלא גם, ובעיקר, איך היחסים במשפחה במרוצת השנים קשורים למחשבות האובדניות האלה וכיצד בני המשפחה יכולים לסייע לו להתמודד עם קשייו ולמנוע התאבדות.
מדוע לכנס יחד בני משפחה כדי לשוחח על החיים המשותפים שלהם? הרי לכל אחד עולם משלו, קשיים משלו ואתגרים אישיים שעימם הוא מתמודד. האם לא נכון יותר לשלוח את בני המשפחה הסובלים לטיפול אישי? המניע העיקרי לדיון המשותף הוא ההכרה בכך שחלק משמעותי מהקשיים האישיים של בני המשפחה נעוץ במערכת היחסים שלהם עם בני משפחה אחרים. כדי להבין את הקשיים ולנסות להתמודד עימם, עלינו להבין את ההקשר המשפחתי שבו קשיים אלה עולים. מובן כי בן משפחה יכול למצוא מזור בטיפול אישי המתמקד רק בו. טיפול משפחתי אינו סותר עבודה אישית ופנימית, הוא מוסיף ראייה והבנה של הקושי בהקשר המשפחתי שבו הוא מתקיים.
לדוגמה,3 נערה הסובלת מתחושת דחייה חברתית יכולה להיעזר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי אשר יעזור לה לפרש תגובות מהסביבה בדרך פחות שלילית ומחלישה. בו בזמן, במפגש עם הוריה, אפשר לדון בנטייה שלהם להגן עליה הגנת-יתר מפני דחייה "כדי שלא תסבול" - גישה המחריפה את התגובות הדרמטיות שלה למסרים מהסביבה. השילוב בין התהליך האישי ובין התהליך המשפחתי יכול להאיץ את תהליך ההחלמה: אם ההורים ישנו את תפיסתם וייתנו לנערה להתמודד בעצמה עם קשייה - בלי לראות בכל דחייה אסון - גישה זו תחזק את התהליך האישי שבו היא לומדת לפרש אחרת תגובות מהסביבה. מובן כי ניתן להתערב רק אישית או רק משפחתית ושכל התערבות כזו עשויה לסייע, אולם השילוב בין שתי הגישות עשוי להיות מועיל ועוצמתי יותר.
דוגמה נוספת: בן משפחה הסובל מהתנהגות כפייתית חמורה עקב פחד מחיידקים. הוא דורש מבני המשפחה לשתף פעולה עם טקסים כגון לא לשבת על כיסא מסוים, לנגב ידיות של דלתות ומפסקי חשמל ולבשל במרפסת. בני המשפחה משתפים פעולה כי אחרת הוא נכנס לטראנס של חרדות, איומים בהתאבדות, צעקות והתקפי זעם שבהם הם אינם מסוגלים לעמוד. אולם ככל שהם נענים לטקסים, תדירותם הולכת וגוברת. הם מרגיעים אותו בטווח הקצר ומחריפים את מצבו בטווח הארוך. ברור כי עליו לקבל עזרה מקצועית דחופה, אך בה בעת חשוב ללמד את בני המשפחה כיצד לא להיכנע ל"טרור" ולא לציית לדרישות אשר מחריפות את המחלה. במקרה כזה לא ניתן לוותר על עזרה אישית לחולה, אך גם לא על הדרכה וטיפול משפחתיים - הטיפולים כרוכים זה בזה.
במקרים רבים טיפול אישי המבוסס על קשר ייחודי וחסוי ללא עירוב אחרים בסביבתו של המטופל הוא רצוי ומספק, אך גם ההפך עשוי להתאים: התערבות משפחתית, ללא צורך בפגישות אישיות. דוגמה לכך היא ילד אשר סבל מבידוד חברתי מתמשך. בפגישות המשפחתיות, שבהן כל המשפחה נכחה, ההורים סיפרו על חוויות הילדות שלהם, על האופן שבו הם התמודדו עם תחושות של בדידות, על האופן שבו המשפחה מנהלת היום את חייה החברתיים, על האופן שבו האחים מתמודדים עם חברים בבית הספר ומה כל אחד חושב שכדאי לעשות כדי להרגיש שייך יותר לחברה. השיח המשפחתי חיזק את הילד, נתן לו תחושת שייכות וגב משפחתי וכך עזר לו להתמודד חברתית. כל מקרה הוא ייחודי ודורש "תפירת חליפה" על פי מידות המטופלים, אבל במקרים רבים ההתערבות המשפחתית מועילה ומספיקה.
הספרות המקצועית, המבוססת על ניסיון קליני ועל מחקרים אמפיריים, מלמדת על היעילות של הטיפול המשפחתי במגוון תחומים בהשוואה להיעדר טיפול, ולעיתים גם בהשוואה לטיפול אישי (Carr, 2019a, 2019b). לדוגמה, בתחום של נוער בסיכון - עבריינות, אלימות, שימוש בחומרים ממכרים ובעיות רגשיות והתנהגותיות קשות - טיפול משפחתי פונקציונלי (Functional Family Therapy) נמצא יעיל בעקבות ארבעים שנות מחקר (Alexander et al., 2013).
בתחום של הפרעות אכילה, ובייחוד אנורקסיה, טיפול משפחתי נמצא יעיל כאשר מדובר במחלה שהתחילה בגיל מוקדם יחסית, לרוב בגיל ההתבגרות, ושנמשכה זמן קצר יחסית (Eisler et al., 1997, 2000).
בתחום של התמודדות עם מחלות נפש - סכיזופרניה, דיכאון קשה ומחלות דו-קוטביות - המודל המשפחתי הפסיכו-חינוכי (Psychoeducational Family Therapy) נמצא יעיל על פי עשרות מחקרים מבוקרים בהפחתת תדירות האשפוזים החוזרים, בשיפור היחסים בין החולה למשפחתו ובשיפור התפקוד של החולים - זאת בשילוב טיפול תרופתי סדיר. במודל זה מכירים בבסיס הביולוגי של המחלה, אך מתמקדים במסירת מידע למשפחה על המחלה, באופנים שבהם ניתן להתמודד עימה, בטכניקות להפחתת לחץ וסכסוכים, בדרכים לפתור בעיות ובאמצעים לשיקום המתמודד בקהילה.4
בתחום של ילדים בסיכון, התערבויות ממוקדות-משפחה נמצאו על פי מחקרים רבים כיעילות בהפחתת הזנחה והתעללות, בהתמודדות עם בעיות התנהגות ובמניעת הישנות הבעיות. למודלים השונים להתערבות משפחתית עם אוכלוסייה זו ישנם כמה מאפיינים: התמקדות במשפחה ולא בפרט, התערבות מיידית בעת משבר, זמינות מלאה למשפחה לפעמים עשרים וארבע שעות ביממה, מספר משפחות מצומצם לכל מטפלת, שיתוף המשפחה בתכנון הטיפול ובביצועו, התמקדות בכוחות ולא בפתולוגיה, הכרה בהשפעה של גורמים חברתיים כגון עוני והגירה והתייחסות אליהם בעת הטיפול.5
אחת הדוגמאות לתוכנית משפחתית-קהילתית שמטרתה לסייע לילדים ומתבגרים בסיכון היא תכנית מעטפת (Wraparound), שבבסיסה אידאולוגיה של שיתוף המשפחה והקהילה בטיפול כדי להתמודד עם דאגות וכדי למנוע סידור חוץ-ביתי. המונח מעטפת קשור לרעיון המציע כי כדי לטפל באנשים בעלי צרכים מורכבים בקהילה, יש לעטוף אותם ואת משפחותיהם במערך שירותים המותאמים להם ולמשפחותיהם, אגב מתן מענה לשאלות של ביטחון, הגנה, חינוך, בריאות, תעסוקה, דיור, גמילה מהתמכרויות ועבריינות.6 בתוכנית מודגשים דעה ובחירה לילד ולמשפחה, ראיית הכוחות והמשאבים של בני המשפחה, חמלה ואהדה לילדים ולמשפחות, שילוב בין שירותים וסוכנויות רווחה, גמישות בשיטות העבודה ובמימון מתן שירותים, דגש על ביטחון והגנה לכל בני המשפחה והשתלבות רציפה בבית, בבית הספר ובקהילה. הטיפול הניתן הוא ללא תנאי, מבוסס על כוחות, ממוקד במשפחה, רגיש-תרבות ומותאם לשירותים הקרובים לבית ולסביבה הטבעית (Bruns et al., 2004). אולם למרות עדויות מחקריות מעודדות על יעילות התוכנית, יש צורך במחקרים נוספים אשר יאששו ממצאים אלה לאורך זמן (Olson et al., 2021).
בתחום של טיפול בילדים ובמתבגרים, מחקרים מבוקרים ומחקרי מטה-אנאליזה (Meta-Analysis) מלמדים כי סוגים שונים של טיפול משפחתי מועילים בהתמודדות עם מגוון בעיות של אוכלוסייה זו: בעיות האכלה, בעיות שינה, התקשרות בין הורים לתינוקות, הזנחה והתעללות פיזית, נפשית ומינית, בעיות התנהגות קשות, שימוש בחומרים ממכרים, בעיות רגשיות ובהן דיכאון וחרדה, הפרעות אובססיביות, פוסט-טראומה, הפרעות אכילה מסוגים שונים, בעיות סומטיות ובהן אי-שליטה על הפרשות, אסתמה וסוכרת, בעיות קשב וריכוז, בעיות התפתחות שונות, היעדרות מבית הספר, פגיעה עצמית, אבֶל והתקפים פסיכוטיים הקורים לראשונה.7
בתחום של טיפול במבוגרים, מחקרים מבוקרים ומחקרי מטה-אנאליזה מלמדים גם הם כי סוגים שונים של טיפול זוגי ומשפחתי משפרים את מצבם של אנשים המתמודדים עם מגוון של קשיים ותסמינים: חרדה, דיכאון, אובססיות, פוסט-טראומה, מחלות נפש קשות, בעיות בקשרים בין-אישיים ובכלל זה קשיים בזוגיות ובתפקוד מיני, אלימות ביחסים אינטימיים, שימוש בחומרים ממכרים והתמודדות עם מחלות פיזיות, עם שיעורי הצלחה של 60% ומעלה.8
מקובל כיום לשלב בין גישה משפחתית-מערכתית ובין גישות טיפוליות אחרות, וכן לשלב בין הגישות השונות לטיפול משפחתי. זאת ועוד, כיום בולטת ההתייחסות להקשר התרבותי-חברתי-פוליטי שבו חיה המשפחה וניתן מקום להקשר זה בעבודה הטיפולית.9 להלן דוגמאות אחדות:
1. שילוב בין גישה משפחתית-מערכתית ובין תאוריית ההיקשרות (Attachment-Based Family Therapy) בעבודה עם מתבגרים הסובלים מדיכאון.10
2. שילוב של טיפול משפחתי מבני עם טיפול משפחתי אסטרטגי כדי להתמודד עם עבריינות, עם שימוש בסמים ועם בעיות התנהגות קשות בקרב מתבגרים.11
3. שילוב בין הדרכה הורית ובין שיפור הקשר הזוגי כדי לסייע בבעיות התנהגות קשות ובוויסות רגשי בגיל הרך.12
4. גישה טיפולית רב-מערכתית (Multisystemic Therapy) שמשולבים בה תמיכה קהילתית, הדרכה הורית, טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות וטיפול משפחתי מבני ואסטרטגי להתמודדות עם בעיות התנהגות קשות של בני נוער (Henggeler and Schaeffer, 2019).
5. שילוב של קשיבות (Mindfulness), תשומת לב מכוונת ולא שיפוטית לחוויות ההווה, התנגדות לא אלימה בהדרכת הורים המתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז של ילדיהם והתמודדויות של הורים אומנים עם בעיות התנהגות של ילדים בטיפולם.13
6. הדרכת הורים בהתמודדות עם בעיות התנהגות ועם בעיות רגשיות של ילדים בדרך סמכותית מיטיבה, אשר גם מציבה גבולות וגם מעודדת הענקת תמיכה ודיאלוג בין הורים לילדים (Omer, 2017).
נראה כי טיפול משפחתי, על סוגיו השונים, תופס כיום מקום נכבד בעבודה הטיפולית והחינוכית. הוא מבוסס על ניסיון קליני עשיר ועל עדויות אמפיריות בעקבות עשרות שנים של מחקר מבוקר (Carr, 2019a, 2019b). כמה מהמסקנות ממחקרי-על, המסכמים מגוון רחב של מחקרים מבוקרים, הן:
1. טיפול משפחתי מערכתי הוא יעיל בטיפול במגוון רחב של בעיות שמהן סובלים ילדים, מתבגרים ומבוגרים.
2. הטיפולים הם קצרים יחסית ויכולים להינתן בקהילה ובמסגרות אשפוזיות.
3. קיימים מדריכים מפורטים למגוון טיפולים משפחתיים בהקשר של בעיות שונות.
4. יעילות הטיפול המשפחתי בהקשר של בעיות אישיות, כגון אישיות גבולית, עדיין דורשת ביסוס אמפירי.
5. רוב המחקר התייחס לטיפול משפחתי מבני-אסטרטגי, למודל הפסיכו-חינוכי להתמודדות עם בעיות נפשיות קשות ולטיפול משפחתי התנהגותי-קוגניטיבי.
ספר זה עוסק בתאוריות כלליות העוסקות ביחסים מערכתיים, שאיתן מתכתבות רוב הגישות של טיפול משפחתי: תאוריית המערכות הכללית המגיעה מהעולם הביולוגי, קיברנטיקה המגיעה מהעולם הטכנולוגי-מכני והתאוריה האקולוגית המגיעה מהעולם הסוציולוגי. נתייחס למחזור החיים ולצמתים במסע המשפיעים על תפקודי המשפחה. נעסוק בתובנות ובדרכי הפעולה של כמה מהגישות המובילות בטיפול משפחתי: גישה מבנית, רב-דורית, חווייתית ואסטרטגית, מתוך שאיפה לעודד אנשי טיפול וחינוך לחשוב מערכתית וליישם חלק מהשיטות, לחוד או בשילוב גישות אחרות, בעבודתם הטיפולית והחינוכית. הואיל וגישות טיפוליות אלו מתמקדות בעיקר במשפחות מערביות - חשובה המודעות הן להטיה האפשרית בגישות אלה והן להשפעה של נורמות תרבותיות, מעמד כלכלי והקשרים פוליטיים-חברתיים על מצבה של המשפחה.
1. בלומנטל, 2010; סגל-אנגלצ'ין ואחרים, 2010; Erera, 2001
2. השימוש בלשון זכר או נקבה הוא מטעמי נוחות בלבד, הדברים מתאימים לזכר ונקבה כאחד.
3. הדוגמאות לאורך הספר משקפות את ניסיוני המקצועי כמטפלת משפחתית וכמדריכה בטיפול משפחתי. כל דמיון בין האנשים בספר זה לבין אנשים במציאות מקרי בלבד. אני מודה מעומק ליבי למשפחות אותן פגשתי לאורך השנים ומהן למדתי כיצד נחלצים מן המיצר.
4. Anderson et al., 1980; Carr, 2019b; Gelin et al., 2018; Goldstein and Miklowitz,1995; McFarlane et al., 2003; Pilling et al., 2002
5. סלונים-נבו ולנדר, 2004; Carr, 2014a, 2019a
6. יוזמה בינלאומית: דרך שונה לעבוד עם ילדים ומשפחות, 2000; סלונים-נבו ולנדר, 2004; Bruns et al., 2004; Olson et al., 2021; Suter and Bruns, 2009; VanDenBerg et al., 2003
7. Carr, 2000, 2009, 2014a, 2019a
8. Carr, 2014b, 2019b; Karakurt et al., 2016; Sprenkle, 2012
9. אבישר, 2014; רואר-סטריאר, 2016; Nadan et al., 2018
10. Diamond, 2014; Diamond et al., 2002, 2016
11. Szapocznik et al., 1986, 1988, 2012; Szapocznik and Hervis, 2020
12. Cowan et al., 2011; Elizur and Somech, 2018
13. Gershy et al., 2017; Van Holen et al., 2018
